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书籍介绍


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本篇翻译内容节选自此书《一个独立的从业者对儿童和青少年心理治疗的介绍：带着想法游戏》的第一章：治疗过程。本书采取从业者与不同年龄阶段的年轻人的从最初的会面到心理治疗的结束的过程，是对儿童和青少年心理治疗全面的指导。它包含与父母和家庭一起工作的方法，对理论思想的简单介绍，并提供进一步学习的参考。


而儿童的心理治疗是通过与儿童游戏以及对游戏的象征意义的理解，给我们提供一个理解儿童、家庭的窗口，同时不仅促进咨询师与儿童与家庭关系的发展，也促进儿童的心智发展，促进亲子关系、家庭关系健康发展的心理疗法。



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儿童治疗的治疗过程（上）


在引言中，我提到了 Winnicott (1968) 的想法，即心理治疗应该提供一个创造性的空间，让患者和治疗师可以发挥想法。他认为，要实现理解和情感改变，我们需要相信孩子创造性游戏或青少年对话中的无意识过程，以揭示有关自我意识的核心问题。这只能在患者感到安全的可靠治疗关系中发生。

那么，我们如何在我们的治疗工作中建立这种创造性的空间呢？通常，作为儿童心理治疗师，我们房间里没有愿意的病人。年轻人在那里是因为他们的父母或照顾者担心他们。 因此，创建和维持治疗联盟可能很困难。我意识到，当一个年轻人加入我的行列以了解问题所在，而不是为了避免情感接触和痛苦的现实而躲避和潜藏时，会出现明显的差异。


在本章中，我将研究有助于创建治疗框架的治疗过程的五个方面。它们是：为治疗创造一个安全的空间，了解儿童的游戏和交流，了解我们的防御并做出解释，处理我们的感受，以及“修通”——改变的过程。当然，就像在一块编织物上形成图案的不同颜色的线一样，治疗的这些不同方面是相互关联的。但在实践中单独查看每个线程以了解它对整体的贡献是有帮助的。


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为治疗创造一个安全的空间


当我们试图理解儿童游戏或年轻人与我们交谈中的潜在主题时，我们通过深入倾听和密切观察的能力来创造心理治疗的安全环境。许多孩子以前没有经历过如此仔细的关注，他们松了一口气，因为有人可以听到他们的担忧。他们也可能会感到焦虑，并且不愿意处于这种依赖的位置，特别是如果他们生活中的成年人迄今为止并不值得信赖时。


深入思考是能够思考和理解自己的情绪和感受的必要前提。 在他的“思考理论”一章（1962a）中，W.R. Bion 描述了孩子如何通过让照顾他们的父母以可管理的形式听到和反映他们的感受来学习理解自己的感受。Bion 将此称为“容纳”（1962b）。Winnicott（1945）以类似的方式使用“抱持”一词，但他强调父母以爱的方式给予孩子实际照顾的重要性，以培养这种内在安全感。我们都见过一个婴儿或蹒跚学步的孩子在跌倒或丢失玩具后沮丧地哭泣，只有充满爱心和坚定的父母才能安慰他们，并试图了解哪里出了问题。


Bion 还表明，如果婴儿或婴儿没有以这种方式得到安慰，而是独自应对压倒性的情绪，他们会体验到一种他称之为“无名恐惧”的恐惧感（Bion 1962a：183）。一位感到孤独和痛苦的母亲可能无法安慰孩子，因为她对婴儿身上强烈的这些感觉感到害怕。也许这是因为婴儿的哭声触发了她自己小时候心烦意乱的记忆。她可能会退缩或愤怒地做出反应，尤其是在这些困难时刻没有人支持她的情况下。如果在其他时候，母亲和父亲提供安慰和爱，婴儿可以度过一些痛苦的时期。我们只需要成为足够好的父母（Winnicott 1953）。但是，经常被单独留下而情绪难以控制的婴儿或孩子永远不会学会平静下来，并可能变得易怒或孤僻。这些是我们后来在心理治疗中经常看到的孩子：孤独的、充满焦虑的，或者受制于的爆发性的攻击而疏远那些可能会试图提供帮助的人。


因此，我们通过在治疗中的密切关注，以及与孩子的感受保持联系的能力，提供了一种情感上的体验。这可以帮助孩子开始理解问题所在。有时，对于情感匮乏的孩子，我们好像从一开始就开始，第一次说出感受。


很多年前，当我还是一名社工时，我被要求去见一个10岁左右的西印度男孩汤姆，他在学校非常孤僻。他是由他沮丧孤独的父亲抚养长大的，他长时间工作来养活他。他们最近才在这个国家定居。当我每周见汤姆时，他会密切关注我的脸，让我想起一个小婴儿在研究他母亲的脸，试图弄清楚他在那里看到的情绪。他有时会问我是高兴还是难过，好像他不知道如何读懂我的表情或行为，也不知道他自己的。我会告诉他我认为他当时的感受，以及那让我感觉如何，这引发了他关于生活和孤独的对话。那时我还不是受过训练的儿童心理治疗师，但我记得汤姆是如何变得更有活力，以及他如何期待我们每周访问时的谈话。他逐渐有信心接纳、得到周围人的安慰，就像他就读的特殊学校的老师一样。


就好像这个小伙子知道他缺少一个体贴入微的可以帮助他理解自己的人，他在我身上找到了这一点。我见过这种对一个有理解力的成人的渴望更经常出现在被剥夺和困扰的孩子身上。尽管他们可能对心理治疗怀有怨恨和怀疑，但他们也可能在寻找一种联系和理解的感觉，尽管他们因成年人造成的早期剥夺或创伤感到愤怒和失望，但这种需求仍然完好无损。


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理解的游戏和交流


什么比真相更真实？ 故事。
犹太谚语


玩耍和讲故事是孩子们思考自己和世界的自然方式。 当我们在治疗中为年轻人提供游戏和绘画材料时，我们是在让他们知道，我们将他们的想象世界视为思想的重要来源，一种探索他们关注点的方式。事实上，直到年轻人开始自发和富有想象力地表达自己，然后我们开始将其与我们认为他们的感受和看待生活的方式联系起来，孩子们才真正了解治疗的工作原理。


游戏和鼓励年轻人讲故事的目的是发现他们的内心世界，我指的是他们对自己和生活经历的看法。当治疗师在提议游戏主题或提出一系列问题时更具指导性时，孩子们只会透露他们头脑最表层的事情或他们认为治疗师想听到的内容，而不是困扰了他们的潜在（实际）的情绪紧张和冲突。所以，当一个年轻人自发地开始讲故事的时候，也许是通过设置一个两军交战的场景，我通常鼓励讲故事的人详尽阐述。谁参与了？是什么导致了这场战斗？是什么让他们生气了？通常这个故事的发展，有时以一种对孩子和我都出乎意料的方式发展，因为恐惧和幻想浮现在孩子的脑海中，继而成为故事的主题。正如犹太谚语所表明的那样，这些故事有自己的真相，因为年轻人在谈论自己，但他们的感情在故事中被保持在安全的距离，所以他们不会感到暴露。起初，我只是倾听并表现出兴趣，但逐渐我可能会开始同情角色面临的挑战。我可能会谈谈角色的感受，以及我认为这些事件发生的原因，在某种程度上，年轻人通常能认识到这个故事也是关于他们自己的。


几周后，这些故事在治疗中不断发展，并出现了代表孩子对自己的感受的各个方面的主题。 儿童游戏和故事的美妙之处在于它们在许多层面上产生共鸣，因为它们富含诗歌和神话等隐喻和象征意义。 然而，在实践中，孩子们可能会抵制这种想法。彼得威尔逊（Peter Wilson）在他关于潜伏期儿童（6-10 岁）的论文中提出了原因，题为“潜伏期和确定性”。他写道，尽管这个年龄段的孩子们玩得很有趣，但他们常常否认它除了具体事实之外还有任何意义，这让治疗师感到沮丧：

    潜伏期儿童向心理治疗师提出了一个特殊的双重挑战：克服看似不动的甚至是迟钝的阻力，并解开和理解丰富而富有想象力的幻想材料。从某种意义上说，没有模棱两可。

（威尔逊 1989：59）


他表明没有模棱两可，因为在这个年龄不容易容忍含混不清、不明确的情感。孩子们通常坚持去了解和变得确定，以保护自己免于面对复杂的感觉，他们的信心可能会因为他们正在尝试学习许多新技能而变得不稳定。一个有趣的问题是，孩子玩这种幻想的过程本身是否具有治疗作用，就像想象游戏的过程会带来内在的变化，或者是否需要被治疗师将游戏用语言描述出来并有意识地与孩子自己的经历联系起来才能被理解和内化。我不知道。


心理治疗的挑战之一是管理当孩子开始探索已被关闭的痛苦或担忧问题时出现的焦虑，因为它太令人沮丧而无法面对。 当感觉变得过于强烈时，孩子们自然会中断并将注意力转移到其他地方，我们允许这种情况发生，以便他们能够以他们可以管理的节奏面对焦虑。 或者，孩子可能会变得非常具有破坏性，我将在本章后面讨论如何管理它。 随着孩子变得更有弹性，我们可能会提请注意这种防御性回避，以鼓励他们面对以前可能过于脆弱而无法考虑的问题。 但这是治疗师仔细判断的问题。


儿童故事中的幻想、魔力和现实元素交织在一起，其游戏的象征意义使我们能够更深入地探索其游戏的意义。 就像我在开篇描述的那个年轻女孩，她把暴风雨天气的照片挂在一条线上，来描述她生活中的情感动荡。儿童的童话故事充满了这种意象，就像格林兄弟的白雪公主故事一样，女巫给公主的毒苹果象征着她对这位美丽的年轻公主的嫉妒和仇恨。一个年轻女孩和我一起玩时使用了类似的图像。她用橡皮泥给我做了一个“不错”的蛋糕，但当我打开它时，我看到里面是一条虫子，令人不快的惊喜。这是一种强有力的方式来传达她从过去的经历中的恐惧，在我们“良好”关系的表面之下，潜伏着仇恨的感觉。


作为心理治疗师，当我们坐下来观察孩子们的游戏或听青少年谈论他们的生活时，我们可以让我们的想象力自由发挥。这是一个互动的过程，我们必须意识到我们将自己经验的哪些方面带到了这种关系中，哪些属于患者。在这里，文化差异对于定义我们如何体验特定符号和词语至关重要，部分原因是它们在不同社会中具有不同的含义，也因为儿童生活环境的现实可能如此不同。一位马来西亚治疗师曾经告诉我，他对蜘蛛和蛇的恐惧来自于在热带地区长大，在那里它们可以威胁到生命，它们对他的意义与在英国长大的孩子有着截然不同的意义，在那里它们可以代表一些可怕的东西，但是实际上相当无害。让孩子们告诉我们他们的故事人物和符号对他们意味着什么，并仔细测试我们的联想，确保我们进入他们的想象世界并像他们一样感受它。


弗洛伊德认为，我们的梦是探索内心世界的另一条肥沃的途径，是通往无意识的康庄大道(1900)。根据我的经验，孩子们的梦通常比成人的梦更少伪装，也更容易理解，尽管在孩子们接受我们对梦的含义的说明之前，他们可能需要一些揭示。在成人的心理治疗工作中，重要的是永远不要脱离儿童最近的治疗工作的背景，独自和一个梦工作。一个小女孩可能会告诉你，在她的梦中有一个怪物威胁要吃掉她，或者有一只可怕的猫会抓她的脸，但这些饥饿、恐惧和愤怒的图像需要作为孩子的历史和持续临床材料的一部分来理解。和孩子们谈论他们的梦可以让他们成为孩子意识意识的一部分，并且通常会消除噩梦的恐惧，因为这些梦境材料会成为孩子对生活的日常理解的一部分。


玩耍对所有的孩子来说并不容易。对一些人来说，他们的想象世界是可怕的，他们在游戏和对话的结构化世界中感到更安全。安妮·阿尔瓦雷斯(Anne Alvarez)形容他们过于退缩或“迷失”，似乎对我们或世界没有兴趣，因为他们不再期望从这种经历中得到安慰。这种情况可能发生在儿童在婴儿时期就被剥夺了权利，或者被锁在一种类似自闭症的状态中。Alvarez(1992)描述了我们如何通过提供自己作为有生命的陪伴来重新找回这些孩子。我们邀请他们与我们玩耍或交谈，当他们短暂地走出他们的外壳时，我们用生动的鼓励来放大这些时刻。我们的目标是逐渐恢复这些年轻人的信念，即人们和世界可以为他们提供一些东西。在她的《生活陪伴》一书中，阿尔瓦雷斯优美地描述了对严重剥夺或自闭症儿童进行治疗所需要的坚定的方法。


一旦治疗联盟建立，解释什么以及何时解释的关键问题就变得很重要。我将在下一节中探讨这个问题。


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理解防御和做出解释


心理治疗的一个具有挑战性的方面是知道该说什么以及何时去说，如何将我们的想法和观察转化为我们的年轻患者的语言，以便他们能理解。在我们说话之前，我们必须对孩子的情感能力保持敏感，以便于他们能听到我们想说的话。如果孩子太沮丧、困惑或怀疑，那么我们的话将毫无意义，或者更糟的是，会被负面解释。当然，说话只是治疗反应的一部分。我们倾听的能力如何，和提供一个平静和深思熟虑的存在，同样重要。帮助孩子们将他们的感受和想法用语言表达出来，使他们能够开始了解自己，思考问题。然后他们可以将自己的愤怒和痛苦的感觉通过语言传达给他人，这样他们就不再需要在行为中表现出来。


这种回应孩子的技巧，在正确的时间用正确的语言做出解释，是一种随着时间发展的技能。我用的是解释这个词最广泛的意义，正如它在牛津词典中定义的那样：解释某件事的意义的行为。


这个词在精神分析思维中有一个更特殊的用法，解释的定义更侧重于使潜在的意义显而易见：


解释是语言化的过程，让病人意识到并了解——幻想、人际关系的各方面、焦虑、冲突和防御，增强患者对以前所不知道的心智工作方式的洞察力——因为他们是能接受的，所以一直被压抑的潜意识中。

(兰亚多与霍恩1999:168)


在我进一步讨论这一点之前，我想更简单地考虑一下我们为什么和如何在治疗中发言。想象一下看着一个孩子玩耍。你可以通过简短地反馈你所看到的来表现出兴趣，或者你可以问一些开放性的问题来帮助孩子或青少年告诉你更多并发展故事。在这个早期阶段，“什么”和“如何”的问题往往比“为什么”更有用，因为他们鼓励孩子详细描述正在发生的事情，并构建他们的叙述。


安东尼，一个孤僻的少年，因为焦虑和缺乏自信而被转介进行心理治疗。他在治疗中告诉我，他花了一个下午的时间试图写一首歌。我鼓励他多跟我说说他的歌。同时，我也警惕于他的情绪——他对我说话时有多么的焦虑。安东尼提出用他的手机给我播放这首歌。我听。歌词与他的生活有关，他经常感到有多么的困惑和孤独。一开始我什么也没说，因为我不想让音乐停止，也不想让安东尼觉得我打扰了他，但当我觉得时机合适时，我说明这首歌也告诉我们关于他的事。他点了点头，没有再多说什么，但我们之间的联系时刻非常重要，我可以在以后或未来的治疗中回到这些主题。


这就是心理治疗比起科学来更像是一门艺术的地方。这类对话并没有明确的规则。但是有一些指导方针这可以帮助我们认识到儿童在特定时间可以使用何种程度的干预。


首先，重要的是要理解防御是如何工作的，因为我们需要在孩子们做出解释时采用这些自我保护策略，以免让他们暴露在过多的焦虑中。安娜·弗洛伊德是一位精神分析学家，她研究儿童和成人。她发展了她父亲西格蒙德·弗洛伊德最初提出的防御思想，用来思考我们如何在情感上保护自己，不被焦虑和痛苦的感觉击垮。这些防御是自我（心理自我）的无意识策略，以避免面对我们内部或人际关系中的冲突和焦虑。随着我们的成长，我们每个人都形成了一种独特的防御风格，这是必要的，但这种防御会变得僵化，并干扰我们的情感发展。另外，一些年轻人没有足够的保护壳，很容易被愤怒或焦虑的感觉所压倒，这可能会让他们觉得自己的内心正在崩溃。这些孩子需要通过一段能够抱持和理解这些情感的关系的经验来建立适当的防御机制。


安娜·弗洛伊德(Anna Freud)在她的《自我与防御机制》（The Ego and The Mechanisms of Defence, 1966[1936]）一书中描述了这些防御。从那时起，许多人提出了防御的概念，但保护自己免受痛苦现实的核心思想仍然存在。下面我将介绍我们在研究儿童时观察到的和最常遇到的防御措施。你可能认识到的一种是否认，当痛苦的感觉，如焦虑或依赖，被否认或避免。另一种是分裂，这是五岁以下儿童和青少年在压力下的典型防御方式。然后，这个世界就被赤裸裸地分成好与坏：“我很好，你很坏”，反之亦然。它最初发生的原因是婴儿无法控制对爱的父母的爱与恨的矛盾情绪，所以无法接受的愤怒情绪被分离开来以保护好的情绪。随着我们逐渐成熟，我们会培养对最亲近的人的爱与恨，爱会缓和仇恨，这样我们就能以更平衡的视角看待他们。


投射是一种有助于分裂的防御。在这里，属于自己的不可接受的感觉被归因于其他人。当孩子想要摆脱这种受迫害的感觉时，治疗师会被告知她很愚蠢或生气。投射认同是由Melanie Klein(1946)提出的一个概念，用来描述一种投射，在这种投射中，自我不可接受的婴儿期部分，在幻想中，被分裂给母亲或治疗师，作为一种强有力的沟通或侵入来控制他人。婴儿的哭声就有这种特质，当有有紧急情况时，它几乎迫使母亲在那一刻采取行动来满足婴儿的需要。虽然这是一个复杂的想法，但它有助于解释在治疗中那些感觉像是儿童的痛苦进入了治疗师的内心，让他思考变得困难的时刻。反向形成是一种用于将不可接受的感受变为相反的防御。年轻人会说“我很好，我会想办法的”，以此来掩盖所隐藏的、事情根本无法控制的焦虑。躯体化是另一种无意识的防御，在年幼的孩子中非常典型，他们的情感痛苦是一种身体症状，就像胃痛，隐藏着无法思考或表达的情感。在第13章中，我将进一步讨论儿童心理治疗师在医院中对儿童躯体疾病的治疗工作。


另一种重要的防御方法是对侵犯者的认同，当一个年轻人作为被虐待的受害者而受到伤害又无能为力时，他会对另一个受害者扮演施虐者的角色，作为战胜这些恐惧的一种方式。当处理这些防御时，儿童心理治疗师必须找到一种识别年轻人焦虑而不直接挑战这种防御的方法，因为直接挑战只会增加孩子的抵抗。一个年轻的女孩可能会在治疗中坚持说她很好，尽管我知道她一直因为痛苦而孤立自己。我听着她的谈话，等待着，直到她的评论让这种不愉快更容易解决，也许在治疗稍后一些的时候。或者我做一个更普遍的观察的回应，“生活有时是悲惨的”。通过这种方式，情感得到了承认，但保持了一定的距离，而且感觉不那么个人化。

安妮·阿尔瓦雷斯(Anne Alvarez)在她的《现场公司》(Live Company)一书中也讨论了对防御的类似尊重。她认为，对脆弱的孩子来说，建立一种防御结构可能是一种成就，可以帮助他们保护自己不被痛苦的感觉所压倒。她建议我们，我们必须支持这些辩护，以免破坏他们管理自己和关系的努力。当我们思考无所不能时，这是一个很有帮助的想法。无所不能是指孩子对权力或控制的一种防御，以此来对抗一种无力感。一个小男孩吹嘘自己很强壮，能在操场上和任何人打架。与其让他对自己太小而不能这样做的痛苦现实失望，不如让他更温柔、更支持到他自我的回应是，他期待有一天，他有力量与那些想要与他对抗的男孩较量。


置换是一种防卫，即思想或情感脱离其来源而归属于别处。孩子们很自然地将他们的情感转移到他们的故事中，他们的角色反映了他们自己的经历，但与他们自己保持安全的距离。作为治疗师，这允许我们在一个安全的距离谈论困难的感觉。木偶在孩子们的工作中是很有价值的工具，因为孩子们可以富有想象力地将自己的感受归功于木偶。当孩子觉得太压抑而不能这样做时，一个米老鼠木偶可以对治疗师淘气或粗鲁。木偶也可能是显得比我更有同情心的倾听者，一个不快乐的孩子有时会对我手里一个可爱的木偶说话，尽管他拒绝直接告诉我哪里出了问题。


另一种防御是狂躁的兴奋。孩子们经常逃避到狂躁的活动或兴奋的行为以避免如果他们允许自己停下来思考而出现的不愉快的感觉。这是孩子们在课堂上做出危险行为或不安地从一项活动转到另一项活动背后的动力之一。在治疗中，这种兴奋的行为必须小心管理，以避免当孩子变得“躁狂”来逃避可能困扰他们的潜在的悲伤或绝望感受时游戏失控。


最后，虚假自我的发展是一种防御措施。D.W. Winnicott(1960)首次使用这个词来描述婴儿如何形成一个分裂的虚假自我，来适应母亲由于抑郁或情绪问题而以自己的需求回应婴儿而不是反映婴儿的实际情绪的状况。这与母亲敏感地对婴儿自发的动作做出反应形成了鲜明的对比。她神入地反应给婴儿一种活着的感觉，让一个真实的自我从自发的生活经验中发展出来。形成保护性虚假自我的孩子可能会表现得平静和自信，但这可以掩盖脆弱、剥夺或空虚的感觉，这些感觉在这个时候没有安全的地方可以表达出来。在恢复之前，假自我在保护真自我方面起到了有用的作用。


Winnicott认为，当一个年轻人感到更有安全感，处于更有爱和更稳定的关系中时，这些潜在的需求感就会出现。照顾有身体或精神疾病的父母的年轻人，可能会发展出一种虚假的自我，一种称职的角色，在他们成长的过程中，这种角色可能会隐藏他们对养育的需求。在心理治疗中，一旦一个年轻人感到有一个可靠的治疗关系，就有机会分享这些更脆弱的感觉和未满足的需求，真正的自我意识开始显现。



更多思考的诠释

一个儿童的防御模式，情感层面的功能，以及孩子与治疗师的关系质量，这些都是在考虑诠释时需要思考的因素。


安妮·阿尔瓦雷斯(Anne Alvarez)在她最近出版的《思考的心》(The Thinking Heart, 2012年出版)一书中，讨论了适合儿童情感发展和心理状态的三个层次的解读。她强调了我们说话的语气和用词的重要性，和所说的内容一样重要。


在第一个层次的解释中，儿童心理治疗师描述为什么某事会发生，并说明含义。“你不高兴是因为你迟到了，你觉得那是我的错。”对于那些处于更麻烦、更受迫害的心理状态的孩子来说，这可能是一个太复杂的想法。他们需要的是治疗师认识和理解他们的经历的特质，正在发生的事情：“你太沮丧了”。这是解释的第二个层次，重点是描述正在发生的事情。不过，她指出，如果孩子感到太过不安，那么以这种方式定位孩子的经历可能会感觉像是一种指责，或者可能会让孩子充满太多的情感。因此把它变成一个更笼统的评论会有帮助，比如“迟到真让人心烦”。


最后，她认为，对于那些非常孤僻、被剥夺的或心不在焉的孩子来说，他们不希望从治疗师或生活本身中找到任何有用的东西，他们需要第三层次的解释。然后，她建议，重要的是治疗师要给出更积极、更强烈的回应，有时要提高声音。这样做的目的是赋予孩子前所未有的意义，让孩子重获新生。一个退缩的孩子可能会在治疗过程中享受片刻的玩耍，并且看到治疗师真的很感兴趣和有趣，可能会瞬间充满快乐和兴奋的感觉。正是这种体验需要治疗师放大和加强，作为参与生活的重要时刻。我记得这件事发生在玛丽身上，她是一个患有自闭症的青少年，我做她的治疗好几年了。


在一节相当沉闷的治疗中，玛丽相当不感兴趣，心事重重，我除了建议我们用橡皮泥为她画一幅画像以外不知道还能做什么。我开始帮助她去做一个简单的衣服和头发颜色与她匹配的形象。当她看到它完成时，她既兴奋又高兴。


   我也用愉快的语气说：“你真的很喜欢我们一起做模型，它看起来很像你！”


每周她根据她对自己的感觉来塑造一个，这让我们做了一系列的模型。这是我们之间的一次重要的她可以主导的“对话”，这与她在早期治疗中表现出的被动脱离非常不同。


安妮·阿尔瓦雷斯称这种疗法为“矫正”，感觉孩子的部分自我正在被一点点地改造。她还表示，这个治疗过程是“朝着目标前进”，而不是修通。她强调，在“修通”成为可能之前，治疗师需要与更孤僻和不安的患者建立情感上的联系，正如本章最后一部分所述。


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与移情和反移情的感受工作


治疗的过程是两种心理的相互作用，即患者的移情和治疗师的反移情。[这个]过程需要持续的自我监控能力，并在治疗过程中寻找观察这种互动的空间。

(霍恩2006:28)


观察一个人的感受和以理解年轻人心理状态的方式回应，是精神分析心理治疗师的关键技能之一，随着时间的推移，这种技能会变得越来越完善。这种技巧可以让治疗师感受到年轻患者在治疗中所带来的关系的质量，并看到随着治疗工作的进展它是如何微妙地变化的。随着我们的成长，我们将早年与父母和兄弟姐妹的关系模式内在化，这塑造了我们对他人尤其是那些扮演父母角色的人的期望，以及我们对自己的看法。这些早期和当前的关系被转移到治疗关系中，这些重要的家庭关系所唤起的情感、焦虑和希望可以被心理治疗师识别和理解。这就是移情关系。


作为一名心理治疗师，我对移情关系的情感反应被称为反移情，因为在治疗过程中，我从年轻人对我的反应中提取语言和非语言线索。我还清楚地记得我第一次见到玛丽的情景——我之前提到过的那个自闭症少年。她很少说话，但她用自己的方式表达了她的孤独和困惑，她侧着身子走进房间，用手护着脸，偷偷地看着我。我能感觉到自己以一种莫名其妙的同情回应她，不知道如何去接近她，感觉自己无法理解。在与这位年轻女性工作多年后，我想，在反移情中，我认识到她在这个令人困惑的世界中感到自己有心无力。她想和人们在一起，但很快她就在他们面前感到不知所措，这也是一种可怕的经历。


2016年的纪录片《生命》(Life, Animated)对这段经历进行了生动的描述，令我深受感动。在这部电影中，我们看到年轻的欧文·苏斯金德(Owen Suskind)向观众讲述了自己患有自闭症的成长经历。欧文说他多么想和人们在一起，但他不知道如何与他们接触。他描述了他和他的家人是如何努力沟通的，直到他们找到了一种方法——他用迪士尼角色米老鼠(Mickey Mouse)的话语告诉他父母关于自己的事情。迪斯尼卡通人物说话的简单性和他们的活力，让欧文能够以一种比普通的家庭和朋友关系更轻松的方式接触到他们，他可以使用卡通人物的语言来表达自己。


与自闭症儿童和蹒跚学步的孩子一起工作教会我们在反移情过程中要密切接触自己的感受，因为这些年轻人可能没有什么语言来告诉我们他们的感受。我们必须依靠非语言线索，以及我们在孩子面前的感觉来理解它们。有时候，我对病人的反应可能更多的是身体上的，而不是情绪上的。可能关于胃的紧张的本能反应,是由于我正收取着病人的焦虑，口腔干燥对我来说更像是恐惧，或者厌烦或嗜睡反应来源于一个心不在焉的孩子正关闭我的思考能力。当我的病人与我交流早期的前语言感受时，这些身体反应最常见。我可能会简单地试着把这些感受用语言表达出来，但是以一种概括的方式，这样他们就不会觉得太受迫害而听不进去了。如果我感到焦虑，我可能会说“这一定很令人担忧”，或者如果我感到自己被我的孩子病人拒之门外，我会说“这些事情可能很难思考”。


治疗关系提供了一个安全的环境，在这里移情感觉可以被探索和思考，新的联系方式可以被发现。随着这种探索的发生，一节一节治疗的慢慢进行，年轻人可以在这种新的关系中发现一种不同的联系方式，一种看待自我和他人的新方式，然后可以在其他环境中，如家庭和学校中试用。举个非常简单的例子：一个紧张而顺从的小男孩害怕激怒他的父母，他可能会开始意识到自己在治疗中感到沮丧，并允许自己向他的治疗师表达一些烦恼。他发现治疗师善于接受，甚至对探索这些感觉很感兴趣，这让他有信心尝试在父母或朋友面前表现得自信，去发现自己的新一面是否也能在父母或朋友面前安全地表达出来。这种外部变化可能只有在对年轻人的情感、焦虑和冲突进行大量探索之后才会出现，但有时这是父母看到孩子正在进步的第一个迹象。重要的是，父母也应该把自己看作是治疗工作的一部分，并且欢迎这种新的自信的迹象。如果他们能够接受一些治疗支持作为父母的自己，正如我在下一章讨论的，这将帮助他们认识到这些变化，也使他们能够度过当年轻人的行为可能变得更困难时的困难时期，如果负面情绪能在治疗中得到修通。


作为一名心理治疗师，在移情过程中暴露于负面情绪是痛苦的，尽管我们知道这些负面情绪是来自患者内心世界的投射。他们感觉足够真实。在工作的过程中，我们可能会面临年轻患者的诋毁、烦恼和拒绝，也可能会在患者康复后产生更加积极的感受。作为一名心理治疗师，我必须找到一种平衡，允许自己被这些感觉所触动，认识到它们，但不要被它们以一种无益的方式所控制。除了移情关系之外，我还努力与这个年轻人保持一种治疗联盟，这种关系是建立在我们之间的信任基础上的。这让我重新与治疗任务的现实联系在一起，强大的移情感觉可能会使治疗过程变得艰难。在这个过程中，以一种非常实际的方式管理治疗结束非常重要。一起整理一间凌乱的房间，或者帮助一个年轻的少女做好准备重新面对这个世界，都有助于年轻人在面对这个无法抵抗的主观现实时，为其重新树立一个普通的世界。


在治疗过程中，我们对病人的情绪反应，会随着治疗的进行而改变，从而引导我们意识到我们之间关系的质量会随着治疗的进展而改变。我将在下一个关于变化过程的小节中进一步探讨这个问题。

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修通：改变的过程


在心理治疗中，我们把带来恢复的缓慢治疗过程称为“修通”。这个短语体现了一个循序渐进的问题序列的经验，当他们在治疗中出现时，遵循病人的无意识心理的逻辑。这是一个与由治疗师以更直接的方式引导的更多聚焦于认知解决方案的疗法不同的过程。这并不意味着，作为一名心理治疗师，我把这些原因放在一边，不考虑转诊，也不考虑年轻人的行为和情绪困扰。事实上，孩子们在治疗和外部世界里不断地用他们的不良行为和不良情绪以及定期与父母回顾他们的经历都在提醒我们这些问题存在。但我发现，我只能通过让病人自由地思考来决定治疗的内容，而不是按照我自己的议程来发现孩子出现问题的根本原因。在这个治疗过程中，常常有不平衡的进展。当情绪问题出现时，可能会导致早期行为困难的倒退，然后当面临挑战时，可能会出现飞跃，年轻人获得新的信心或自我理解。


将“修通”分为三个阶段可能会有所帮助：治疗的早期、中期和最后阶段，无论治疗持续三个月还是两年。


心理治疗的早期治疗阶段有时会让人感到困惑。我经常发现很难理解治疗材料和我对孩子的情绪反应，我想知道这一切的发展方向。怀疑和不确定的治疗过程是很重要的，随着迷雾逐渐消散，某些主题将成为治疗开始阶段的中心。我用一系列孩子每周在沙盘里玩耍的照片来说明这个逐渐清晰的过程。她让我把这些作为她作品的记录。


珍妮八岁了。她是一个有点害羞的女孩，如果她感到受到威胁，就容易爆发愤怒，而且她经常会退缩到沉默。她好几个星期都不跟我说话，所以有一段时间她唯一直接的交流就是玩沙盘。几个月后，我们把照片按顺序摆放在桌子上，我着迷地看到这些照片是如何反映她的治疗进展的，这是我直到那时才意识到的。第一张照片显示的是一群乱成一团的动物和人，她把它们放在沙滩上，这些静态的场景对我来说毫无意义。接下来的一系列图片更简单明了，呈现了一个灾难场景和一群无法移动的人物。有一家人，一个女孩和她的父母带着几只动物，他们被撞坏的汽车和飞机包围着，机头一头扎进了沙子里。还有一个精灵，滑板上的米老鼠，和两个摔跤手，但是，她告诉我，这些是冻结不动的人物。


我仍然不确定如何将这出戏与珍妮自己的问题联系起来，但我认为她在向我展示她的精力和想象世界是如何冻结的，因为她害怕一场情感灾难，或者她过去经历过一场灾难。我没有试图去解释，和她自己的生活有任何联系，因为我担心她会再次关闭。经过六个月的治疗后，珍妮变得更加开放、具有表现力，她的学校、她的友谊和她的家庭被虚构的角色赋予了生命。这意味着我们可以开始与她自己的经历联系起来，我可以帮助她更直接地思考她每周面临的一些情绪困扰，以及它们发生的原因。


这幅作品展示了治疗过程的典型发展。几周后，反映了孩子内心生活的紧张和与外部世界的冲突的主题成为治疗的焦点。随着治疗关系成为一个更安全的分享和寻求帮助的地方，这些紧张关系开始被探索。随着治疗内容的演变，治疗关系的发展是变化的关键因素和晴雨表。珍妮一开始在感情上疏远我，我试图弄明白这是为什么。她是担心我可能会批评她或打扰她，还是担心如果她让自己的嫉妒或愤怒情绪显露出来，她会勃然大怒?慢慢地，过了几个星期，她放松了下来，因为她觉得和我在一起更安全了，她确认了我会跟着她的节奏玩耍。最终，我们成为了盟友，一起探寻她内心深处脆弱的自信缺失，以及她受到迫害和不信任的感觉。


在我工作的过程中，我一直在努力寻找合适的词汇，与年轻人发展一种共同的语言，符合孩子的世界观和家庭文化。有时，谈话中出现特殊的词语或图像，成为治疗的隐喻，也许相当幽默。古怪的，或者像个外星人，是一些年轻人向我描述自己的方式。当我们探究他们对自己的感觉，以及他们如何看待自己与他人的关系时，摆弄这些词及其不同的含义成为了我们关注的焦点。随着工作的进展，这些最初感觉的自我厌恶或自我批评会软化成更幽默的自我讽刺，尽管有时这些自我认知很难改变，正如我在后面关于青少年的章节中所描述的那样。


当病人和治疗师正在构建一个年轻人的问题世界的图景时，就把我带到了治疗的中间阶段。我希望现在就能引起孩子们的好奇心和探索的兴趣,并取得了与我的病人治疗联盟(和充满希望的父母)，这将帮助我们度过治疗的暴风骤雨阶段，那时这个年轻人会考验我处理愤怒和绝望的能力，并理解这些情绪的意义。随着年轻人僵硬的防御模式的放松，自我表达变得更容易，这让孩子自由地发展情感。随着从许多不同的角度审视问题，主题在几周内浮出水面，并不断加深。也许治疗过程的最佳形象是一个反复旋转的螺旋，每当螺旋旋转时，问题都会被重新审视，并从新的角度看待。一个认识、反思和理解的过程。


我知道，作为一名心理治疗师，我特别关注的是找出事情出错的原因，我觉得这种知识将有助于儿童或青少年获得洞察力。然而，这通常是不可能的，或者我们提出了一个对我们有意义的假设，但对年轻的患者却没有意义。然而，对许多年轻人来说，最重要的是当下，他们现在对友谊和幸福的渴望。与过去联系似乎无关紧要。


对其他人来说，回顾过去，看看问题是如何在父母的童年或祖父母的生活中开始的，可能会非常有帮助，尤其是在心理治疗的后期阶段。看到这些模式可以防止年轻人觉得自己对家庭生活中的这些困难阶段负有责任。这些现在可以被理解为家庭故事的一部分。正如John byung - hall在他有趣的论文中所说，“家庭脚本：一个可以连接儿童心理治疗和家庭心理治疗思维的概念”：“让孩子认识到父母当前的行为是试图纠正他们自己的伤害经历，从而为宽恕铺平道路”(byung - hall 1986)。


治疗的最后阶段通常是有益的，甚至有时是令人愉快的。年轻人变得更加自信和自我意识，因为他们内化了一个更积极的自我意识，以回应治疗工作。他们找到了理解和管理自己困难感觉的新方法，他们可以回顾自己所做的治疗工作，并认识到自己取得的进步。在这个阶段，心理治疗自然地将治疗过程转移到帮助年轻人完成结束过程，承认他们的发展和发现，以及一些失落感，自由感和在治疗结束后更加独立的感觉。当然，并不是所有的治疗方法都以这种直接的方式取得了积极的结果，我们将在书的后面思考破坏治疗工作的干扰和困难。


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